Pendaftaran Mahasiswa/i Baru

NIK

:

NISN

:

Nama Calon Mahasiswa

:

Tempat Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Laki-Laki Perempuan

Agama

:

Status Perdata

:

Single Menikah Janda Duda

Alamat Asal

:

RT/RW

Kel/Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

No Hp

:

Sekolah Asal

:

Alamat Sekolah

Berat Badan

:

Tinggi Badan

:

Nama Instansi

:

Alamat Instansi

:

Jurusan Dipilih

:

S1 Ilmu Keperawatan S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat S1 Kebidanan S1 Psikologi S1 Bisnis Digital

S1 Biomedis Serjana Terapan TLM Serjana Terapan Manaj. Inf. Kes Profesi Ners Profesi Bidan

Jalur Penerimaan

:

Umum PMDK

Program

Reguler Transfer/Program Khusus

Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

No Hp Ayah/Ibu

Formulir Pendaftaran